INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica y, al igual que otros procesos, debe ser correctamente tratada y vigilada por especialistas en la materia.
Dr. Ignacio Jaramillo Flor
MÉDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
Cuenta con más de 40 años de experiencia profesional. Graduado con honores de la Universidad Estatal de Guayaquil, realizó su residencia en el Hospital Italiano de la Ciudad de Buenos Aires Argentina
y una Rotación de cardiología pediátrica en el Hospital Municipal Pediátrico Gustavo Gutiérrez en el mismo país. Durante 42 años fue profesor titular cardiología y bioquímica en la facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Guayaquil. Forma parte del staff de cardiología del Hospital Clínica Kennedy.
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad crónica y, al igual que otros procesos, debe ser correctamente tratada y vigilada por especialistas en la materia.
Para que la enfermedad no siga avanzando es importante tratar la causa de la insuficiencia cardiaca. Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca son mejorar la supervivencia y la calidad de vida del paciente. Por ello, es importante seguir de por vida una serie de recomendaciones farmacológicas y de estilo de vida.
Cuando la insuficiencia cardiaca no es correctamente tratada o el paciente no sigue las indicaciones del cardiólogo adecuadamente el resultado es que el paciente se empeora y la enfermedad sigue avanzando hasta que al final la persona empieza a ahogarse en reposo, no puede dormir porque se ahoga y tiene que dormitar sentado, eso significa que la insuficiencia cardiaca está muy avanzada.
Otros de los síntomas que presenta el paciente son edemas (hinchazón) en todo el cuerpo como en la cara, en los pies, en los párpado, el torso y en la piernas, eso es una insuficiencia cardiaca crónica que va progresando lentamente a términos finales.
Hay una forma muy exacta de medir la insuficiencia cardiaca y se llama fracción de eyección eso se diagnostica exactamente en el ecocardiograma. En el eco del corazón de una persona sana revela la fracción de
eyección superior al 60%, en atletas su fracción de eyección es de 70%, 80% hasta 90%.
La insuficiencia cardiaca hace que la fracción de eyección baje progresivamente del 60% hasta el 30%; y al llegar a este porcentaje del 30% la persona se empieza ahogar con esfuerzos pequeños o en reposo pueden provocarse arritmias, a veces mortales, y el paciente se va hinchando progresivamente, todos estos detalle se lo consideraría como progresión de la insuficiencia cardiaca.
Recordemos que no hay una persona que tenga fracción de eyección menor del 20% siendo este el porcentaje de fallecimiento.
¿Qué es fracción de eyección?
El término «fracción de eyección» hace referencia al porcentaje de sangre que bombea de un ventrículo lleno con cada latido del corazón. El corazón se contrae y se relaja, cuando el corazón se contrae, bombea (expulsa) sangre de las dos cavidades inferiores (los ventrículos).
Cuando se relaja, los ventrículos vuelven a llenarse de sangre. Por muy fuerte que sea la contracción, el corazón nunca puede expulsar toda la sangre del ventrículo.
Al final de la diástole es de 120ml si el corazón bota la mitad es decir el 50% de fracción de eyección la mitad de 120ml sería 60ml en cada latido. Si tienes una fracción de eyección de 10ml solo debemos quitarle
la décima parte a 120ml que sería 12ml, una persona no puede vivir botando al corazón 12ml en cada latido volumen sistólico.
El ser humano muere cuando el corazón tiene el 20% de fracción de eyección o sea el doble de 12ml es decir 24ml por latido, normalmente el ser humano bota 70ml por latido siempre más del 50% es por eso que
las personas que tienen un corazón normal (sano) tienen 60% de fracción de eyección porque botan 70ml por latido es decir 60% aproximado de 120ml que es lo máximo que contiene.
El corazón es una bomba muscular hueca que se llena con 120ml, se contrae y bota 70ml y se queda con 50%, no se queda seco porque entonces aplastaría los glóbulos rojos y habría un hemólisis.
En los países industrializados cuando el paciente tiene cuatro ingresos anuales por insuficiencia cardiaca aguda terminal, legalmente el hospital está autorizado negarle el quinto ingreso y generalmente le indican que su enfermedad no tiene solución.
Actualmente a esos pacientes que piensan que no tienen solución a su enfermedad, hay un tratamiento que da buen resultado y evita que la persona muera con una fracción de eyección de 20%, este tratamiento hace que produzca una regresión algo no muy conocido, haciendo que el paciente que está próximo a morir vuelva a subir de un 20% a un 25% hasta un 40% de fracción de eyección. El paciente que estaba sin poder respirar en reposo y que no podía dar unos pasos, observa que progresivamente va dejando su ahogo, su disnea de reposo y puede hacer una vida normal.
¿Por qué se usa los diuréticos en la insuficiencia Cardiaca?
El corazón lo que hace es manejar el volumen que le llega, si le llega 120ml se llena al final de la diástole lo que hace es contraerse y botar 70ml de sangre que va a todo el cuerpo a todos los órganos en especial al cerebro que no puede estar tres minutos sin recibir bombeo de sangre del corazón En la Evolución los órganos que son más reciente como el cerebro cinco seis millones de años aguantan poco tiempo sin perfusión de oxígeno de sangre en cambio los órganos viejos de los tres mil quinientos millones de años que empezó la vida en los protozoarios o las bacterias tienen órganos de locomoción, látigos o se mueven por pseudópodos, entonces en la evolución, los órganos de motilidad aguantan hasta una hora sin perfusión, por ejemplo, hace 60 años un tren le corto el brazo a un niño, en esa época estaban en invierno por lo que la
temperatura hizo que el brazo se preserve más tiempo sin haber necrosis en los tejidos, un equipo múltiple de cirujanos le reimplantó el brazo derecho y el niño pudo volver a lanzar la pelota jugando beisbol; entonces los órganos más viejos como el corazón son músculos que puede aguantar hasta una hora sin perfusión por eso en un infarto agudo de corazón uno dispone de una hora para que no haya secuelas.
Después de la hora ya hay necrosis y cualquier procedimiento cruento o no cruento ya no tiene validez porque no se puede dar una perfusión a un tejido muerto, es como inyectarle una inyección a un muerto, entonces dispones de una hora, el tratamiento debe ser con la mayor rapidez antes de la hora para evitar secuelas de insuficiencia cardiaca, muchas veces mortales.
Lo que hace el diurético es simplemente bajar el volumen, ¿Cómo lo hace? Sacándo el volumen por la orina, hay diuréticos fuerte como la furcemida que en cuatro horas son fuertes pero el cuerpo corta la duración en cuatro horas sacando de uno a tres litros de orina si se añade un triple bloqueo diurético es decir si se añade a la furcemida la hidroclorotiazida y el triamterene entonces en esa forma todo el nefron, en los tubos
contorneados, la parte gruesa del asa de henle donde actúa la furcemida se produce una diuresia, en la funda recolectora ve dos o un litro y medio de orina en una hora y ve como el paciente que se ahogaba en
reposo, esta sin disnea y como no ha dormido tres, cuatro semanas por el ahogo, se queda dormido con una tranquilidad inimaginable.
El trabajo que tenía ese corazón por alguna carga equis rebajó a equis sobre dos, al tener menos carga, el corazón insuficiente vuelve a ser suficiente, lo vuelve a bombear y los alveolos que estaban llenos se vuelven a la normalidad. Eso le pasa el cardiaco terminal, se ahoga porque sus alveolos están llenos de líquidos. Los alveolos están hechos para estar llenos de aire para que haya hematosis la entrada de oxígeno pero si está lleno de líquido no entra el oxígeno a la sangre por los capilares pulmonares y la persona se empieza ahogar.
Los centros respiratorios del bulbo son sensibles a la concentración de oxígeno como no hay oxígeno en su sangre porque no entra y está lleno de líquido; el corazón al Bombear bien drena el líquido, entra oxígeno en la sangre, sube y el centro respiratorio del bulbo baja de 80, 60 respiraciones a 16 por minuto, mientras más va bajando la frecuencia respiratoria hasta 16 uno ve que el paciente va mejorando.
El diurético es uno de los dos puntales del tratamiento de la insuficiencia cardiaca tanto crónica como aguda solo que en la crónica se dan tabletas y en la aguda se dan inyecciones porque se quiere la acción más
rápida.
La otra gran causa de la insuficiencia cardiaca es el aumento de la resistencia periférica, es decir el corazón en la evolución se formó porque hay una resistencia periférica que da las arteriolas precapilares que son las arterias más chiquitas de medio milímetro o sea quinientas micas hasta las ocho micas que es el capilar donde circulan los hematíes en fila india, apretados.
El glóbulo rojo tiene ocho micas esos van de uno en uno pasando en los capilares, entonces en la arteriolas precapilares son la resistencia periférica si no hubiera resistencia periférica en la evolución no se hubiera el corazón.
El corazón fue formado para vencer la resistencia periférica. La resistencia periférica se puede medir fácilmente y muy exactamente tomando la presión diastólica. La presión diastólica es la resistencia periférica o sea el famoso ciento veinte, ochenta, doce u ocho, el ocho u ochenta. El corazón tiene que producir una presión superior a ochenta milímetros de mercurio que es la resistencia periférica esa es la presión de ciento veinte milímetros de mercurio o sea la presión diastólica producida por la contracción del músculo cardiaco que tiene un centímetro de espesor del ventrículo izquierdo, por eso es ciento veinte porque es superior a ochenta entonces ciento veinte hace que la sangre pase la resistencia periférica de las arteriolas precapilares y llega a los capilares de todo el cuerpo y así llega a todas las células del cuerpo que son cien trillones de células.
¿Cuál es la forma lógica de corregir la insuficiencia cardiaca?
Es bajar la resistencia periférica eso se consigue con los vasos dilatadores que son los IECA, los ARA, o los NITRATOS en especial los NITRATOS que son muy buenos porque el óxido nítrico es la sustancia vasodilatadora natural que tienen los seres humanos y todos los animales de todas las especies
El óxido nítrico es el antagonista de la geotensina dos en las arteriolas precapilares.
¿Qué es hipertensión?
Hipertensión es que hay mucho angiotensina, mucha vasoconstricción; en cambio los que bloquean la geotensina son los IECA, los ARA o los NITRATOS entonces producen lo contrario, disminuyen la resistencia periférica, corrige la hipertensión y corrigen también la vasoconstricción exagerada que está matando al insuficiente cardiaco por eso en la insuficiencia cardíaca crónica o inaguda no deben faltar a más de los diuréticos, sustancia que disminuyan la resistencia periférica o sea que produzcan vasodilatación como son los inhibidores de los IECA losARA y los NITRATOS.
Los NITRATOS en la forma de óxido nítrico existen como TRINITRATOS DE GLICERILO que se llama NITRODERM en parche de 5mg y de 10mg. Este parche libera medicamentos en el cuerpo a través de la piel, el medicamento entra en la sangre de forma lenta y sostenida, produce vasodilatación y automáticamente la insuficiencia cardiaca mejora. Si usa el parche durante dos, tres o cuatro años se va observar matemáticamente en el eco del corazón que la fracción de eyección de 20% empieza a tener una regresión o involución y va subiendo a 25%, 30%, 35% a 40%.
Actualmente los tratamientos para la insuficiencia a cardiaca no son como en el siglo pasado que eran a base de inotrópicos positivos como la dioxina o las catecolaminas lo que se trata es más bien de disminuir la carga del corazón el volumen que no puede manejar y disminuyendo la vasoconstricción de paso dilatando para que no hay a oposición a la fuerza del corazón que está desfalleciendo, esto equivale a tener un caballo que se está muriendo por una enfermedad X y le dan látigo para que el caballo arrastre una carreta con una tonelada de peso, cada vez que le dan látigo es como darle inotrópicos positivos a un caballo desfalleciendo células enfermas al darle más látigo y haciéndole trabajar el doble o el triple, la mortalidad se acelera y se acorta la vida, por eso no se debe dar inotrópicos positivos ni en la insuficiencia cardiaca aguda ni en la crónica lo más racional es que si el caballo se está muriendo no es darle látigo porque se muere más rápido lo racional es quitarle el trabajo ¿Cómo? desenganchando la tonelada de peso que arrastraba el caballo entonces el caballo sin el trabajo solito se recupera eso es lo que se trata ahora de no darle látigo a las células cardiacas que están enfermas muriéndose sino de quitarle el trabajo, la sobre carga del volumen y el aumento de la resistencia periférica, ¿Cómo les quita el trabajo? Bajándo el volumen para que no tenga trabajo de manejar un volumen equis o bajándole la resistencia periférica que tiene que bombear el corazón que está desfalleciente, entonces le baja la resistencia periférica con los IECA los ARA y los NITRATOS.
El óxido nítrico en forma asombrosa existe tres moléculas de óxido nítrico por cada molécula de TRINITRATO DE GLICERILO que se llama NITRODERM de 5mg y de 10mg, este parche hay que colocarlo a las
ocho de la mañana y sacarlo a las diez de la noche y durante toda la noche el paciente permanece sin parche y al día siguiente se coloca otro parche a la misma hora retirándolo a las diez de la noche.
A los diez días hay un fenómeno de tolerancia y el parche empieza a ser inactivo, esto ocurre porque para que actúe el óxido nítrico se necesita como cofactor radicarles y sulfuros que son los que se derivan de la
destrucción de los aminoácidos normalmente azufrados como la arginina, la metionina, la cisteína, es por eso que de diez de la noche a las ocho de la mañana el paciente debe permanecer sin parche para darle tiempo a que el cuerpo sintetice esos óxidos, los sulfatos para que se unan al nitrato y el nitrato actúe.
Se puede indefinidamente por años hacer que el TRINITRATO DE GLICERILO haga descansar al corazón y la facción de eyección se vaya regresando remitiendo de 20% a 30%, 40%, 50% y el paciente quede sin ahogo y sin hinchazón.
El parche es excelente para la insuficiencia cardiaca disminuye la resistencia periférica y el corazón descansa y al descansar hay remisión o regresión de la insuficiencia cardiaca y la fracción de eyección remite del
20% al 60%.
OTROS TEMAS TRATADOS EN ESTA EDICIÓN DE REVISTA MEDEC:
- Sensibilización del uso de la sal | Fuente: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/sa
- Leptospirosis | Fuentes:
- https://www.expreso.ec
- www.paho.org/es/temas/leptospirosis
- Prevención de la obesidad | Fuentes:
- www.paho.org
- www.who.int
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